Reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

I. KAFLI Almenn ákvæði.

1. gr. Gildissvið.

Í reglugerð þessari er kveðið á um þau gjöld sem sjúkratryggðir skulu greiða fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt er á heilsugæslustöðvum, sjúkrahúsum og Heyrnar- og talmeinastöð og fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt er hjá sjálfstætt starfandi læknum, sjúkraþjálfurum, iðjuþjálfum, talmeinafræðingum og sálfræðingum sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samið við skv. IV. kafla laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Enn fremur er í reglugerðinni kveðið á um þau gjöld sem sjúkratryggðir skulu greiða fyrir meðferð húðsjúkdóma sem veitt er af öðrum heilbrigðisstarfsmönnum en læknum samkvæmt samningum. Loks er kveðið á um gjald fyrir sjúkraflutninga.

Þjónustuveitendum, sbr. 1. mgr., er óheimilt að innheimta hærri eða önnur gjöld af sjúkratryggðum en kveðið er á um í reglugerð þessari og fylgiskjali með henni.

Sjúkratryggingar Íslands skulu kynna almenningi efni þessarar reglugerðar.

2. gr. Hverjir eru sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar um það hverjir teljast sjúkratryggðir hér á landi.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur telst sjúkratryggður.

II. KAFLI Greiðslur sjúkratryggðs og afsláttarstofn.

3. gr. Hámarksgreiðsla sjúkratryggðra.

Hámarksgreiðsla sjúkratryggðs almennt í almanaksmánuði fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt reglugerð þessari er 34.950 kr. Fari heildarkostnaður sjúkratryggðs í almanaksmánuði yfir þá fjárhæð greiða sjúkratryggingar, þ.e. Sjúkratryggingar Íslands eða viðkomandi heilbrigðisstofnun, það sem umfram er, sbr. þó 4. gr.

Hámarksgreiðsla aldraðra, öryrkja, barna og barna með umönnunarmat í almanaksmánuði fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt reglugerð þessari, er 23.301 kr. Fari heildarkostnaður í almanaksmánuði yfir þá fjárhæð greiða sjúkratryggingar, þ.e. Sjúkratryggingar Íslands eða viðkomandi heilbrigðisstofnun, það sem umfram er, sbr. þó 4. gr.

Börn með sama fjölskyldunúmer samkvæmt skilgreiningu Þjóðskrár Íslands skulu teljast einn einstaklingur. Hámarksgreiðsla barna í sömu fjölskyldu, almennt í almanaksmánuði fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt reglugerð þessari, er 23.301 kr. Fari heildarkostnaður í almanaksmánuði yfir þá fjárhæð greiða Sjúkratryggingar Íslands eða viðkomandi heilbrigðisstofnun það sem umfram er, sbr. þó 4. gr.

Til að sjúkratryggðir njóti réttinda samkvæmt þessari grein ber veitanda heilbrigðisþjónustu að skila reikningsupplýsingum til Sjúkratrygginga Íslands á því formi sem stofnunin ákveður.

4. gr. Afsláttarstofn og greiðslur sjúkratryggðs fyrir heilbrigðisþjónustu.

Greiðslur sjúkratryggðs fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt reglugerð þessari mynda afsláttarstofn. Afsláttarstofn er nýttur við ákvörðun á greiðslum sjúkratryggðs við kaup á heilbrigðisþjónustu. Afsláttarstofn verður aldrei hærri en hámarksgreiðsla sjúkratryggðs í almanaksmánuði, sbr. 3. gr. Afsláttarstofn flyst á milli mánaða að frádregnum 1/6 hluta af hámarksgreiðslu um hver mánaðamót, óháð greiðslum sjúkratryggðs.

Við ákvörðun greiðsluþátttöku sjúkratryggðs vegna heilbrigðisþjónustu samkvæmt reglugerð þessari skal leggja saman afsláttarstofn og greiðslur sjúkratryggðs við kaup á heilbrigðisþjónustu. Séu samanlagðar greiðslur lægri en hámarksgreiðsla, sbr. 3. gr., greiðir sjúkratryggður kostnaðinn allt að hámarksgreiðslu. Kostnaður umfram hámarksgreiðslu sjúkratryggðs greiðist af Sjúkratryggingum Íslands, ef um er að ræða þjónustu sem þær taka þátt í að greiða, annars af viðkomandi heilbrigðisstofnun.

5. gr. Greiðslur sem falla ekki í afsláttarstofn.

Eftirfarandi greiðslur falla ekki í afsláttarstofn skv. 4. gr.:

1. Greiðslur skv. 11. gr. vegna þjónustu í heilsugæslu með þar tilgreindum undantekningum.
2. Greiðslur skv. 11. mgr. 12. gr. vegna kostnaðar við dagvist aldraðra.
3. Greiðslur skv. 13. gr. vegna endurtengingar eggjaleiðara eða sáðrásar eftir ófrjósemisaðgerð.
4. Greiðslur skv. 14. gr. vegna læknisvottorða.
5. Greiðslur skv. 2. og 4. tölul. 1. mgr. 15. gr. vegna komu til sérfræðings í augnlækningum og komu á göngudeild til sérfræðings í háls-, nef og eyrnalækningum í nánar tilgreindum tilvikum.
6. Greiðslur skv. 28. gr. vegna sálfræðiþjónustu fullorðinna.
7. Greiðslur skv. 33. gr. vegna sjúkraflutninga.

III. KAFLI Orðskýringar. Fagleg samskipti heilbrigðisstarfsmanna.

6. gr. Orðskýringar.

Í reglugerð þessari hafa eftirfarandi orð svofellda merkingu:

Aldraður: Sjúkratryggður einstaklingur 67 ára og eldri og sjómaður 60 ára og eldri sem stundað hefur sjómennsku í 25 ár eða lengur, sbr. 8. og 9. mgr. 17. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.

Börn: Sjúkratryggðir einstaklingar yngri en 18 ára.

Börn með umönnunarmat: Sjúkratryggð börn og ungmenni á aldrinum 18 og 19 ára sem eru með umönnunarmat frá Tryggingastofnun ríkisins, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 504/1997, um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna.

Sjúkratryggðir almennt: Sjúkratryggðir einstaklingar aðrir en aldraðir, öryrkjar, börn og börn með umönnunarmat frá Tryggingastofnun ríkisins.

Öryrki: Sjúkratryggður einstaklingur sem hefur verið metinn til a.m.k. 75% örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins, sbr. b-lið 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Einstaklingar með endurhæfingarlífeyri njóta sömu réttinda og öryrkjar samkvæmt reglugerð þessari.

Umsamið heildarverð: Gjald sem samið hefur verið um í samningum Sjúkratrygginga Íslands við veitendur heilbrigðisþjónustu, skv. IV. kafla laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar.

Ákveðið heildarverð: Gjald vegna sérfræðiþjónustu á göngu- og dagdeildum sjúkrahúsa sem ýmist fer eftir samningum, sbr. 6. tölul., eða gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands skv. 38. gr. laga um sjúkratryggingar, nr. 112/2008, séu samningar ekki fyrir hendi.

7. gr. Fagleg samskipti heimilislækna, heilsugæslulækna og sérgreinalækna.

Í samræmi við markmið um að tryggja fagleg samskipti milli heimilislækna, heilsugæslulækna og sérgreinalækna er gert ráð fyrir því sem meginreglu í reglugerð þessari að samskipti sjúklings og læknis hefjist hjá heimilis- eða heilsugæslulækni.

Sjúklingur sem kemur til sérgreinalæknis fyrir milligöngu heimilis- eða heilsugæslulæknis skal hafa fengið tilvísun frá heimilis- eða heilsugæslulækni. Sérgreinalæknirinn skal ávallt senda læknabréf til heimilis- eða heilsugæslulæknis sjúklings, sbr. þó 4. mgr.

Komi sjúklingur til sérgreinalæknis án milligöngu heimilis- eða heilsugæslulæknis skal sérgreinalæknir ávallt senda heilsugæslu- eða heimilislækni sjúklingsins læknabréf. Komi sjúklingur til sérgreinalæknis fyrir milligöngu annars sérgreinalæknis skal síðari sérgreinalæknirinn ávallt senda læknabréf til heimilis- eða heilsugæslulæknis sjúklingsins og þess sérgreinalæknis sem hafði milligöngu um samskiptin, sbr. þó 4. mgr.

Sjúklingi er heimilt að óska þess við lækni að hann sendi ekki upplýsingar honum viðkomandi til annarra lækna. Þess skal þá getið í sjúkraskrá. Lækni er og skylt að útskýra fyrir sjúklingi ábyrgð þá sem þessu fylgir fyrir sjúklinginn sjálfan og þær mögulegu afleiðingar að tilvísun fáist ekki útgefin.

IV. KAFLI Heilsugæsla.

8. gr. Komugjöld á dagvinnutíma.

Fyrir komu á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis á dagvinnutíma skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt á heilsugæslustöð, 500 kr.
2. Aldraðir og öryrkjar greiða ekkert gjald.
3. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Undanþegnar gjaldskyldu eru komur sem tengjast meðgönguvernd þar sem þungun hefur verið staðfest og komur í allt að fjórar vikur eftir fæðingu.

Undanþegnar gjaldskyldu eru komur vegna heilsuverndar barna, heilsugæsla í skólum og unglingamóttaka í heilsugæslu sem veitir ráðgjöf og fræðslu um forvarnir.

Undanþegnar gjaldskyldu eru komur sem eru eingöngu vegna krabbameinsleitar á heilsugæslustöðvum og hjá heimilislæknum en greiða þarf gjald fyrir legstrok vegna krabbameinsleitar, sjúkratryggðir almennt greiða 500 kr. Aldraðir og öryrkjar greiða ekkert gjald.

Undanþegnar gjaldskyldu eru komur eingöngu vegna árstíðabundinna inflúensubólusetninga.

Undanþegnar gjaldskyldu eru komur til geðheilsuteyma heilsugæslustöðva og Heilaörvunarstöð.

Gjöld samkvæmt þessari grein renna til reksturs heilsugæslustöðvar eða stofureksturs heimilislæknis.

9. gr. Komugjöld utan dagvinnutíma.

Fyrir komu á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis utan dagvinnutíma, þ.e. milli kl. 16.00 og 08.00 á virkum dögum, um helgar og helgidögum, skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 3.100 kr.
2. Aldraðir og öryrkjar greiða ekkert gjald.
3. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Hafi læknir sjálfur valið að sinna læknisstarfi utan dagvinnutíma skal greitt skv. 8. gr.

Gjöld samkvæmt þessari grein renna til reksturs heilsugæslustöðvar eða stofureksturs heimilislæknis.

10. gr. Gjöld vegna vitjana lækna.

Fyrir vitjun læknis á dagvinnutíma skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 3.400 kr.
2. Aldraðir og öryrkjar greiða ekkert gjald.
3. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Fyrir vitjun læknis utan dagvinnutíma skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 4.500 kr.
2. Aldraðir og öryrkjar greiða ekkert gjald.
3. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Með vitjun samkvæmt þessari grein er átt við þjónustu læknis utan heilsugæslustöðvar eða starfstöðvar sjálfstætt starfandi læknis.

Hafi læknir sjálfur valið að sinna vitjun utan dagvinnutíma skal greiða vitjanagjald dagvinnutíma skv. 1. mgr.

Vitjanagjald greiðist lækni og dregst frá samningsbundinni þóknun hans fyrir vitjanir.

11. gr. Gjöld fyrir aðra þjónustu.

Auk komugjalda skv. 8. og 9. gr. skulu sjúkratryggðir greiða gjald fyrir bólusetningar á heilsugæslustöð eða hjá heimilislækni sem starfar utan heilsugæslustöðva miðað við kostnaðarverð/innkaupsverð fyrir hvern skammt bóluefnis. Undanþegnar komugjaldi eru þó komur eingöngu vegna árstíðabundinna inflúensubólusetninga, sbr. 5. mgr. 8. gr.

Verðskrá skal birt á vefsíðu Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins og gildir hún fyrir allar heilsugæslustöðvar og heimilislækna. Þó er bóluefni við árstíðabundinni inflúensu að kostnaðarlausu þeim sem eru í sérstökum áhættuhópum og sóttvarnalæknir tilgreinir. Gjöldin skulu einnig greidd í heimahjúkrun.

Ekkert gjald er greitt fyrir heilsuvernd barna og heilsugæslu í skólum, sbr. 2. mgr. 8. gr. Í heilsuvernd barna er ekki greitt gjald fyrir bólusetningar, sem sóttvarnalæknir skipuleggur og birtar eru í viðauka með reglugerð um bólusetningar á Íslandi, við stífkrampa, mænusótt, rauðum hundum og MMR (mislingar + hettusótt + rauðir hundar), barnaveiki, kíghósta, H. influenzae b sjúkdómi, mislingum, hettusótt, meningókokkasjúkdómi C, pneumókokkasjúkdómi, hlaupabólu og HPV sýkingum.

Auk komugjalda skv. 8. og 9. gr. skulu sjúkratryggðir, aðrir en börn og börn með umönnunarmat, greiða gjald fyrir aðra þjónustu en um getur í 1. mgr. sem hér segir:

1. Þungunarpróf, 870 kr.
2. Streptokokkarannsóknir, 272 kr.
3. Lyfjaleit í þvagi, 870 kr.
4. CRP (C-reaktíft prótein), 1.141 kr.
5. HbA1c (glýkósýlerað hemóglóbín), 1.631 kr.
6. Berklapróf (Mantoux), kostnaðarverð/innkaupsverð.
7. Lykkja (T), 3.805 kr.
8. Hormónalykkja, kostnaðarverð/innkaupsverð. Ofnæmispróf (prick húðpróf), kostnaðarverð/innkaupsverð.
9. Pokar vegna blóðaftöppunar, 1.413 kr.
10. Afnot af rannsóknatæki fyrir kæfisvefn, 6.779 kr.
11. Leigugjald fyrir afnot af blóðþrýstingsmæli í 24 stundir, 6.779 kr.
12. ADHD greining fullorðinna, 27.175 kr.

13. Fyrir námskeið á vegum heilsugæslustöðva:

    1. Heilsueflandi námskeið varðandi lífstíl og áhættuþætti heilsu, tengd sjúkdómum s.s. sykursýki, offitu og geðheilbrigði og tengd ákveðnum æviskeiðum, s.s. breytingskeiði og öldrun. Skal greitt fyrir námskeið sem er eitt skipti samtals 5.000 kr, tvö til þrjú skipti samtals 10.000 kr., fjögur til sex skipti samtals 16.000 kr. og sjö til tíu skipti samtals 22.000 kr.
    2. Námskeið vegna meðgönguverndar, fyrir foreldra og heilsuvernd barna er þátttakendum að kostnaðarlausu.

Gjöld samkvæmt þessari grein renna til reksturs heilsugæslustöðvar.

V. KAFLI Sjúkrahús.

12. gr. Komugjöld.

Sjúkratryggðir greiða ekkert gjald fyrir legu á sjúkrahúsum sem rekin eru af ríkinu eða samkvæmt samningum. Legan skal tryggð eins lengi og nauðsyn krefur ásamt læknishjálp, lyfjum og annarri þjónustu sem sjúkrahúsið veitir. Með legu er átt við samfellda dvöl sjúkratryggðs á sjúkrahúsi, á legudeild eða í undantekningartilvikum bráðamóttökudeild þegar ekki er unnt að innrita sjúkratryggðan á legudeild, í sólarhring, þ.e. 24 klukkustundir eða lengur, vegna sjúkdómsástands/meðferðar sem krefst almennt innlagnar á legudeild.

Ef sjúkratryggður, sem skráður er í legu á sjúkrahúsi, leitar heilbrigðisþjónustu utan sjúkrahússins, þar sem ekki er unnt að veita honum þjónustuna á sjúkrahúsinu, greiðir hann gjald í samræmi við önnur ákvæði reglugerðar þessarar.

Fyrir komu og endurkomu á slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 8.692 kr.
2. Aldraðir og öryrkjar, 5.709 kr.
3. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Fyrir komu og endurkomu á dag- eða göngudeild sjúkrahúsa vegna þjónustu annarra en sérgreinalækna skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 4.800 kr.
2. Aldraðir og öryrkjar, 3.113 kr.
3. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Sjúkratryggðir sem koma oftar en einu sinni á sólarhring vegna sama vandamáls skulu einungis greiða fyrir eina komu á sólarhring, þ.e. á 24 klukkustundum.

Sjúkratryggðir skulu, þrátt fyrir 4. mgr., taka þátt í kostnaði við iðjuþjálfun, sjúkraþjálfun og talþjálfun á sjúkrahúsum á sama hátt og þeir sem leita til þjálfara sem starfa samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 22. gr. Skiptafjöldi í viðurkenndri iðjuþjálfun, sjúkraþjálfun og talþjálfun, sem veitt er á göngudeildum sjúkrahúsa, telst ekki til meðferðarskipta skv. 20. gr.

Sjúkratryggðir skulu, þrátt fyrir 4. mgr., taka þátt í kostnaði við meðferð húðsjúkdóma, sem veitt er á sjúkrahúsi af öðrum en læknum, á sama hátt og þeir sem leita til meðferðaraðila sem starfa samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 24. gr.

Sjúkratryggðir almennt skulu greiða 6.098 kr. fyrir mynd af brjóstum vegna krabbameinsleitar. Aldraðir og öryrkjar greiða 3.113 kr.

Sjúkratryggðir almennt skulu greiða 33.860 kr. fyrir keiluskurðaðgerðir, sbr. þó 3. gr. Aldraðir og öryrkjar greiða 2/3 af því sem sjúkratryggðir almennt greiða, sbr. 3. gr.

Sjúkratryggðir almennt skulu greiða 33.860 kr. fyrir kransæða- og hjartaþræðingu, sbr. þó 3. gr. Aldraðir og öryrkjar skulu greiða 2/3 af því sem sjúkratryggðir almennt greiða fyrir kransæða- og hjartaþræðingu, sbr. 3. gr. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Aldraðir sem njóta þjónustu dagvistar í tengslum við sjúkrahús skulu taka þátt í kostnaði af dagvistinni skv. 19. gr. laga nr. 125/1999, um málefni aldraðra.

Gjöld fyrir þjónustu skv. VIII. kafla greiðast til viðbótar við komugjöld skv. 3. mgr. Þó skulu komugjald og gjöld skv. VIII. kafla takmarkast við hámarksgjald í almanaksmánuði, sbr. 3. gr.

Gjöld samkvæmt þessari grein skulu renna til reksturs sjúkrahúss.

13. gr. Gjald fyrir endurtengingu eggjaleiðara eða sáðrásar eftir ófrjósemisaðgerð.

Fyrir endurtengingu eggjaleiðara eftir ófrjósemisaðgerð skal sjúkratryggður greiða 339.376 kr. Fyrir endurtengingu sáðrásar eftir ófrjósemisaðgerð skal sjúkratryggður greiða 405.278 kr.

Gjald samkvæmt þessari grein rennur til reksturs sjúkrahúss.

VI. KAFLI Sameiginleg ákvæði fyrir þjónustu í heilsugæslu, hjá heimilislæknum og á sjúkrahúsum.

14. gr. Gjöld fyrir vottorð í heilsugæslu og á sjúkrahúsum.

Fyrir læknisvottorð á formi Tryggingastofnunar ríkisins vegna lífeyristrygginga eða bóta félagslegrar aðstoðar og á formi Sjúkratrygginga Íslands vegna sjúkratrygginga eða slysatrygginga skulu sjúkratryggðir og/eða umboðsmenn þeirra greiða sem hér segir:

1. Ekkert gjald fyrir örorkuvottorð vegna lífeyristrygginga (A og B), örorkuvottorð vegna slysatrygginga (A), vottorð vegna fjárhagslegrar aðstoðar við fötluð og sjúk börn eða vottorð vegna endurhæfingarlífeyris.
2. Fyrir framhaldsvottorð vegna slysatrygginga, 842 kr.
3. Fyrir vottorð vegna slysatrygginga (áverkavottorð vegna slyss) hvort heldur sem beiðni kemur frá sjúkratryggðum sjálfum eða umboðsmanni hans, vegna beiðni um þjálfun, vegna öflunar hjálpartækja, vegna lengingar fæðingarorlofs, vegna hreyfihömlunar (uppbót vegna reksturs bifreiðar), vegna umsóknar um styrk og uppbót til kaupa á bifreið fyrir fatlað fólk, vegna heimahjúkrunar, vegna umsóknar um lyfjaskírteini, vegna meðferðar sjúklings erlendis, vegna sjúkradagpeningavottorðs eða skýrslu vegna ferðakostnaðar innanlands, 1.816 kr.

Fyrir önnur vottorð en tilgreind eru í 1. mgr. skal innheimta gjöld sem hér segir:

1. Ekkert gjald fyrir vottorð vegna andláts (dánarvottorð).
2. Ekkert gjald fyrir starfshæfnivottorð sem staðfestir heilsufar.
3. Fyrir vottorð um fjarvistir nemenda úr skólum, 2.346 kr.
4. Fyrir vottorð vegna sjúkranudds, 1.816 kr.
5. Fyrir vottorð um fjarvistir til atvinnurekenda, ónæmisaðgerðir og alþjóðaónæmisskírteini, heilsufar nemenda til skóla, leikskóla og sumarbúða, vottorð um heilsufar einstaklinga til félagsþjónustunnar og annarra stofnana, vottorð um undanþágu til bílbeltanotkunar, vottorð vegna veitingar ökuleyfis og endurgreiðslu ferðakostnaðar, svo sem ferðarofs, vottorð til skattyfirvalda og vottorð um heilsufar kjörforeldra, stuðningsforeldra og fósturforeldra 2.346 kr.
6. Fyrir vottorð vegna bóta úr slysa- og sjúkrasjóðum stéttarfélaga, án greinargerðar, 1.816 kr.
7. Fyrir vottorð vegna umsókna um örorkubætur til lífeyrissjóða, fóstureyðingar og ófrjósemisaðgerðar skal miða við hversu langan tíma það tekur lækni að gera vottorðið og skal greiða 6.098 kr. fyrir hverjar byrjaðar 20 mínútur.
8. Fyrir vottorð vegna byssuleyfis, skóla og sumarbúða erlendis og um heilsufar eða vinnufærni vegna umhverfis eða atvinnu, þ.m.t. vegna atvinnuréttinda (meiraprófs), 7.264 kr.
9. Fyrir hvers kyns önnur vottorð en nefnd eru í 1. til 3. tölul. 1. mgr. og 1. til 8. tölul. 2. mgr. s.s. til lögmanna og tryggingafélaga, lögreglu og sýslumanna, auk ítarlegra vottorða um heilsufar einstaklings vegna beiðni þriðja aðila (skóla, atvinnurekanda, sjómannavottorð) skal að lágmarki greitt fyrir 1 klukkutíma vinnu læknis, 16.540 kr. og síðan 5.513 kr. til viðbótar fyrir hverjar byrjaðar 20 mínútur.
10. Fyrir vottorð um niðurstöður úr Covid sýnatökum, 7.609 kr.
11. Vottorð um starfshæfni og fyrir staðfestingu á heilsufari til Virk-Starfsendurhæfingarsjóðs ses., 2.174 kr.

Gjöld fyrir vottorð samkvæmt þessari grein skulu renna til viðkomandi stofnunar.

VII. KAFLI Sameiginleg ákvæði fyrir þjónustu utan sjúkrahúsa

og á göngudeildum og dagdeildum sjúkrahúsa.

15. gr. Gjöld vegna myndsamtala.

Myndsamtal felur í sér rauntímasamskipti heilbrigðisstarfsmanns og notanda í gegnum öruggan tæknibúnað sem uppfyllir fyrirmæli embættis landlæknis um upplýsingaöryggi við veitingu fjarheilbrigðisþjónustu.

Fyrir myndsamtal sjúkratryggðs við sérgreinalækni sem heilbrigðisstofnun býður upp á í stað komu á dag- eða göngudeild sjúkrahúsa skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 8.865 kr.
2. Aldraðir og öryrkjar, 5.823 kr.
3. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Fyrir myndsamtal sjúkratryggðs við heilbrigðisstarfsmann sbr. 2. mgr. í stað komu á dag- eða göngudeild sjúkrahúsa vegna þjónustu annarra en sérgreinalækna skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 4.896 kr.
2. Aldraðir og öryrkjar, 3.175 kr.
3. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Sjúkratryggður sem þarf oftar en einu sinni á sólarhring vegna sama vandamáls að hafa samskipti við heilbrigðisstarfsmenn með þeim hætti er greinir í 2. og 3. mgr. skulu einungis greiða fyrir eitt myndsamtal á sólarhring, þ.e. á 24 klukkustundum.

Gjöld samkvæmt þessari grein skulu renna til reksturs sjúkrahúss.

16. gr. Gjöld fyrir sérgreinalæknishjálp.

Fyrir hverja komu til sérgreinalæknis utan sjúkrahúsa og á göngudeild eða dagdeild sjúkrahúsa, sbr. þó 13. gr., skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 90% af umsömdu eða ákveðnu heildarverði fyrir komuna, sbr. þó 3. gr.
2. Fyrir komu til sérfræðings í augnlækningum til sjónmælingar vegna sjónlagsgalla greiða sjúkratryggðir almennt umsamið eða ákveðið heildarverð. Greiðslur samkvæmt þessari málsgrein falla ekki í afsláttarstofn, sbr. 5. gr.
3. Stafi sjónlagsgallinn, eða notkun gleraugna, af slysi eða sjúkdómi falla greiðslur þó í afsláttarstofn, sbr. 4. gr.
4. Fyrir komu á göngudeild til sérfræðings í háls-, nef- og eyrnalækningum vegna sérhæfðrar skoðunar til öflunar flugréttinda eða viðhalds þeirra greiða sjúkratryggðir umsamið eða ákveðið heildarverð. Greiðslur samkvæmt þessari málsgrein falla ekki í afsláttarstofn, sbr. 5. gr.
5. Aldraðir og öryrkjar, 2/3 af því sem sjúkratryggðir greiða almennt fyrir komuna, sbr, þó 3. gr.
6. Börn á aldrinum tveggja ára til og með 17 ára með tilvísun skv. 4. gr. reglugerðar nr. 313/2017, um tilvísanir fyrir börn, greiða ekkert gjald, annars 1/3 af því sem sjúkratryggðir greiða almennt fyrir komuna, sbr. þó 3. gr. Ef koma til sérfræðings á göngudeild eða dagdeild sjúkrahúsa er í beinu framhaldi af komu á slysadeild eða bráðamóttöku sjúkrahúsa skal þó ekki greiða gjald. Börn á aldrinum tveggja ára til og með 17 ára greiða ekkert gjald fyrir bráða- og vaktþjónustu sérfræðinga í barnalækningum og þjónustu sérfræðinga í augnlækningum og kvensjúkdómalækningum.
7. Börn yngri en tveggja ára og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Fyrir kostnað vegna einnota áhalda og efna, sem notuð eru vegna aðgerða utan sjúkrahúsa hjá sérfræðingum í skurðlækningum og svæfingum, greiða sjúkratryggðir ekkert gjald.

Fyrir rafræn samskipti (símtöl og tölvupóst) við sérgreinalækni greiða sjúkratryggðir umsamið heildarverð að fullu enda séu meira en þrír mánuðir liðnir frá komu til sérgreinalæknis.

Með komu til sérgreinalæknis á göngudeild eða dagdeild sjúkrahúsa skv. 1. mgr. er átt við ferliverk, þ.e. læknismeðferð sem unnt er að veita hvort sem er á læknastofum utan sjúkrahúsa eða á sjúkrahúsum og krefst ekki innlagnar á legudeild nema í undantekningartilvikum. Sjúkratryggður greiðir gjald, sbr. 1. mgr., og gildir þá einu þótt næturdvöl kunni að reynast nauðsynleg í einstökum tilvikum enda fari dvölin ekki yfir 24 klukkustundir. Sjúkratryggðir greiða fyrir þjónustu svæfingalæknis á sjúkrahúsi vegna aðgerðar þar hjá sjálfstætt starfandi tannlækni, sama hlutfall og vegna tannlækninganna, sbr. reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald. Óheimilt er að krefja sjúkratryggðan annarra gjalda vegna aðgerðarinnar.

Undanþegnar gjaldskyldu eru komur á göngudeild eða dagdeild sjúkrahúsa sem tengjast meðgönguvernd þar sem þungun hefur verið staðfest og komur í allt að fjórar vikur eftir fæðingu.

Gjöld vegna þjónustu á göngudeild eða dagdeild sjúkrahúsa skulu renna til reksturs viðkomandi sjúkrahúss.

VIII. KAFLI Sameiginleg ákvæði fyrir þjónustu í heilsugæslu,

á sjúkrahúsum og utan sjúkrahúsa.

17. gr. Gjöld fyrir rannsóknir, geisla- og myndgreiningar og beinþéttnimælingar.

Fyrir hverja komu til rannsóknar á rannsóknarstofu og vegna rannsóknar á sýni sem sent er til rannsóknar í rannsóknarstofu, sbr. þó 13. gr., skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 3.503 kr.
2. Aldraðir og öryrkjar, 2.335 kr.
3. Börn greiða ekkert gjald.

Fyrir hverja komu til geisla- og myndgreiningar og beinþéttnimælingar skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 90% af umsömdu heildarverði eða verði samkvæmt fylgiskjali 1, sbr. þó 3. gr.
2. Aldraðir og öryrkjar 2/3 af því sem sjúkratryggðir almennt greiða, sbr. þó 3. gr.
3. Börn greiða ekkert gjald.

Gjöld vegna þjónustu á heilsugæslustöð og á sjúkrahúsum skulu renna til reksturs stofnananna.

IX. KAFLI Þjálfun.

18. gr. Þjálfun.

Þjálfun sem telst læknisfræðilega nauðsynleg og samið hefur verið um fellur undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Þjálfun er nauðsynlegur liður í að greina og meðhöndla vandamál sem orsaka skerðingu á færni.
2. Þjálfun er nauðsynlegur liður í endurhæfingu eða til að fyrirbyggja frekari færniskerðingu vegna fötlunar, frávika í eðlilegum þroska, langvinnra sjúkdóma eða í kjölfar aðgerða, veikinda og slysa.

19. gr. Orðskýringar.

Í kafla þessum hafa eftirfarandi orð svofellda merkingu:

1. Þjálfun: Sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og talþjálfun.
2. Ár: 365 dagar, talið frá fyrsta meðferðarskipti.

20. gr. Réttur sjúkratryggðs til þjálfunar.

Forsenda fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í þjálfun er að fyrir liggi tilvísun frá lækni eða sjúkraþjálfara á heilsugæslustöð eða sjúkrahúsi þar sem fram kemur sjúkdómsgreining. Þó er heimilt að víkja frá þessu skilyrði vegna meðferðar hjá sjúkraþjálfara sem nemur allt að sex skiptum á einu ári.

Sjúkratryggður sem þarf á þjálfun að halda, að mati læknis og þjálfara, sbr. þó undantekningu í 1. mgr., á rétt á allt að 15 nauðsynlegum meðferðarskiptum á einu ári. Sjúkratryggður á einnig rétt á nauðsynlegri viðbótarþjálfun, sbr. 3. og 4. mgr., enda hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt slíka meðferð.

Ef nauðsyn er talin vera fyrir fleiri skiptum en 15 á einu ári er Sjúkratryggingum Íslands heimilt, í eftirfarandi tilvikum samkvæmt umsókn, að ákvarða viðbótarþjálfun sem sjúkratryggingar taka til, í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setur sér:

1. Ef sjúkratryggður er með mjög skerta færni og áframhaldandi þjálfun er ótvírætt nauðsynleg.
2. Ef sjúkratryggður er haldinn langvarandi sjúkdómi sem leitt getur til færniskerðingar sem áframhaldandi þjálfun getur að öllum líkindum seinkað eða komið í veg fyrir.
3. Ef um er að ræða áframhaldandi þjálfun sem er þáttur í nauðsynlegri endurhæfingu í kjölfar veikinda, aðgerðar eða slyss.
4. Ef um er að ræða fjölþætt vandamál sem ekki falla undir lið 1-3 þar sem þjálfun er nauðsynlegur hluti af skipulögðu endurhæfingarferli.

Sækja skal um viðbótarþjálfun fyrir fram. Umsókn um viðbótarþjálfun skal vera á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða. Stofnunin skal hafa tekið afstöðu til umsóknarinnar innan tveggja vikna frá því að hún, ásamt öllum nauðsynlegum gögnum, er móttekin.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að samþykkja sjúkraþjálfun í heimahúsum ef sjúkratryggður einstaklingur er þannig líkamlega á sig kominn að hann kemst ekki í meðferð á sjúkraþjálfunarstofu. Sækja skal fyrir fram um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna þessarar meðferðar.

Heimilt er Sjúkratryggingum Íslands að samþykkja sjúkraþjálfun á hestbaki þegar um er að ræða skaða í miðtaugakerfi enda sé þjálfunin framkvæmd af sjúkraþjálfara sem hefur sérþekkingu á sjúkraþjálfun á hestbaki. Sækja skal fyrir fram um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna þessarar meðferðar.

21. gr. Greiðsluþátttaka sjúkratryggðs.

Greiðslur sjúkratryggðra einstaklinga fyrir þjálfun skv. 20. gr. skulu vera sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 90% af umsömdu heildarverði, sbr. þó 3. gr.
2. Aldraðir og öryrkjar, 2/3 af af því sem sjúkratryggðir greiða almennt, sbr. þó 3. gr.
3. Börn á aldrinum tveggja ára til og með 17 ára með tilvísun skv. 20. gr., ekkert gjald, annars 1/3 af því sem sjúkratryggðir greiða almennt fyrir komuna, sbr. þó 3. gr.
4. Börn yngri en tveggja ára og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Ef samið er um hærra heildarverð fyrir tilgreinda hópa sjúkratryggðra eða tilgreinda meðferð reiknast greiðsla sjúkratryggðra einstaklinga út frá heildarverði fyrir almennt umsamda þjálfunarmeðferð. Þetta á þó ekki við um sérstakt umsamið skoðunargjald, sérfræðiálag og sérstakt menntunarálag sjúkraþjálfara en í þeim tilvikum greiða sjúkratryggðir hlutfall af umsömdu verði.

Með fjölda skipta er átt við samanlagðan skiptafjölda sjúkratryggðs á ári í þjálfun.

Hver tvö skipti í hópmeðferð hjá þjálfara, sbr. 1. mgr., teljast svara til eins skiptis í annarri þjálfun við talningu af heimild. Það sama gildir um einfalda meðferð.

Fyrir heimameðferð sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt, sbr. 5. mgr. 20. gr., greiðir sjúkratryggður sama gjald og vegna sjúkraþjálfunar á stofu. Í sérstökum tilvikum, ef um mjög alvarlegt sjúkdómsástand eða mjög alvarlega fötlun er að ræða, er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að samþykkja heimasjúkraþjálfun án greiðslu sjúkratryggðs.

Fyrir nauðsynlega þjálfun á hestbaki sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt, sbr. 6. mgr. 20. gr., greiðir sjúkratryggður sama gjald og vegna sjúkraþjálfunar á stofu.

22. gr. Þjálfun á göngudeildum heilbrigðisstofnana.

Greiðslur sjúkratryggðra fyrir þjálfun á göngudeildum heilbrigðisstofnana skulu fara eftir ákvæðum 21. gr.

23. gr. Vottorð.

Sjúkratryggingar Íslands geta krafist vottorðs frá þjálfara eða lækni sjúklings um nauðsyn þjálfunar, einkum vegna þjálfunarmeðferðar umfram 15 skipti á ári og vegna annarrar langtímameðferðar.

X. KAFLI Meðferð húðsjúkdóma sem veitt er af öðrum en læknum.

24. gr. Meðferð húðsjúkdóma.

Meðferð húðsjúkdóma, sem veitt er af öðrum heilbrigðisstarfsmönnum en læknum samkvæmt samningi, fellur undir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga þegar um er að ræða nauðsynlega meðferð vegna húðsjúkdóma sem felst í B-geislum, B- og A-geislum, PUVA-meðferð eða margþættri húðmeðferð sem veitt er af öðrum en læknum samkvæmt fyrirmælum læknis.

25. gr. Meðferðarstaður.

Meðferð húðsjúkdóma skal fara fram á starfsstöð rekstraraðila. Meðferð má einungis veita samkvæmt tilvísun læknis.

Meðferð skal veitt samkvæmt fyrirmælum læknis, sérfræðings í húðsjúkdómum, þar sem því verður við komið. Við meðferðina skulu starfa hjúkrunarfræðingar eða aðrir heilbrigðisstarfsmenn sem hafa nægilega kunnáttu til starfans.

26. gr. Greiðsluþátttaka sjúkratryggðs.

Greiðslur sjúkratryggðra almennt fyrir meðferð skv. 1. og 3. gr. skulu vera sem hér segir:

1. Fyrir meðferð sem felst í B-geislum og/eða B- og A-geislum, með eða án smyrsla: 90% af umsömdu heildarverði, sbr. þó 3. gr.
2. Fyrir PUVA-meðferð: 90% af umsömdu heildarverði, sbr. þó 3. gr.
3. Fyrir margþætta húðmeðferð: sama gjald og tilgreint er í 1. tölul.

Greiðslur aldraðra og öryrkja skulu vera 2/3 af því sem sjúkratryggðir almennt greiða, sbr. þó 3. gr.

Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

XI. KAFLI Þjónusta sjálfstætt starfandi sálfræðinga.

27. gr. Sálfræðiþjónusta við börn.

Umsamin sálfræðiþjónusta við börn fellur undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Að fyrir liggi tilvísun frá:

   1. heilsugæslustöð vegna gruns eða staðfestrar greiningar barna með kvíðaröskun eða þunglyndi,
   2. þverfaglegu greiningarteymi heilbrigðisstarfsmanna sem starfar á vegum aðila sem er með samning við Sjúkratryggingar Íslands um tilvísanir eða barnageðlækni vegna gruns eða staðfestrar greiningar barna með alvarlegar geð-, hegðunar- og þroskaraskanir.
2. Að leitað sé til samningsbundins sálfræðings sem uppfyllir hæfisskilyrði til að veita þá sálfræðiþjónustu sem kveðið er á um í tilvísun.

Í tilvísun skal tilgreina fjölda meðferðarskipta sem geta að hámarki orðið tíu í hverri meðferðarlotu, svo og gildistíma tilvísunar sem er að hámarki sex mánuðir frá því að meðferð hefst. Hinn sjúkratryggði greiðir ekkert gjald fyrir tilvísun.

Hinn sjúkratryggði ákveður til hvaða sálfræðings er leitað af þeim sálfræðingum sem eru aðilar að rammasamningi Sjúkatrygginga Íslands um sálfræðiþjónustu. Tilvísandi veitir aðstoð við val á sálfræðingi ef hinn sjúkratryggði óskar efti því.

28. gr. Sálfræðiþjónusta við fullorðna.

Umsamin sálfræðiþjónusta við fullorðna með kvíðaröskun eða þunglyndi, sem flokkast sem væg eða meðalþung tilvik, falla undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Forsenda fyrir meðferð er að fyrir liggi tilvísun frá heilsugæslustöð, sem er með samning við Sjúkratryggingar Íslands um tilvísanir, þar sem fram kemur grunur um eða staðfest tiltekin ICD-greining.

Í tilvísun skal tilgreina fjölda meðferðarskipta sem geta að hámarki orðið tólf í hverri meðferðarlotu, svo og gildistími tilvísunar sem er að hámarki sex mánuðir frá því að meðferð hefst.

Hinn sjúkratryggði ákveður til hvaða sálfræðings er leitað af þeim sálfræðingum sem eru aðilar að rammasamningi Sjúkatrygginga Íslands um sálfræðiþjónustu. Tilvísandi veitir aðstoð við val á sálfræðingi ef hinn sjúkratryggði óskar eftir því.

29. gr. Greiðsluþátttaka sjúkratryggðs í kostnaði vegna sálfræðiþjónustu.

Fyrir komu til sálfræðings sem er aðili að rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands um sálfræðiþjónustu greiða sjúkratryggðir sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir 18 ára og eldri greiða komugjald 500 kr.
2. Aldraðir og öryrkjar greiða ekkert gjald.
3. Börn greiða ekkert gjald.

Greiðslur samkvæmt þessari málsgrein falla ekki í afsláttarstofn, sbr. 5. gr.

30. gr. Lok meðferðar.

Í lok meðferðarlotu skal sálfræðingur senda samantekt um árangur meðferðar til tilvísandi aðila, sbr. 27. gr. og 28. gr., þar sem fram komi stutt ágrip af innihaldi meðferðar og lýsing á árangri hennar á grundvelli markmiða samkvæmt tilvísun og mat á þörf fyrir frekari sálfræðimeðferð. Ef frekari meðferðar er þörf skal tiltaka í samantekt áætlaða meðferðarlengd.

Sé tilvísandi aðili annar en heilsugæslustöð skal jafnframt senda heimilislækni hins sjúktryggða eða þeirri heilsugæslustöð sem hinn sjúkratryggði er skráður á samantekt skv. 1. mgr.

XII. KAFLI Ýmis ákvæði.

31. gr. Reikningsupplýsingar.

Þegar reikningur er gerður til Sjúkratrygginga Íslands skal þjónustuveitandi draga greiðslu sjúkratryggðra frá umsömdu heildarverði. Ekki er gerður reikningur til Sjúkratrygginga Íslands vegna þjónustu sem veitt er á sjúkrahúsum eða á heilsugæslustöðvum nema sérstaklega hafi verið um það samið skv. IV. kafla laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Reikningar skulu að öðru leyti uppfylla skilyrði laga og reglna á hverjum tíma. Þeir skulu vera á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða og getur stofnunin krafist þess að þeir berist á rafrænu formi.

32. gr. Sérreglur fyrir líffæragjafa.

Þeir sem gefa líffæri eða fyrirhugað er að gefi líffæri eru undanþegnir öllum gjöldum samkvæmt reglugerð þessari vegna rannsókna og/eða meðferðar sem er í beinum tengslum við brottnám líffæris eða fyrirhugað brottnám líffæris.

33. gr. Gjald fyrir sjúkraflutninga.

Fyrir sjúkraflutning á sjúkrahús/heilbrigðisstofnun og frá sjúkrahúsi/heilbrigðisstofnun skulu sjúkratryggðir greiða 9.081 kr.

34. gr. Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með heimild í 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, sbr. 17. gr., 18. gr., 19. gr., 21. gr. og 22. gr. sömu laga, 8. gr. laga nr. 42/2007 um Heyrnar- og talmeinastöð og 37. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, öðlast gildi frá og með 1. janúar 2024. Frá sama tíma fellur úr gildi reglugerð nr. 1551/2022 um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.