Reglugerð um endurgreiðslu kostnaðar fyrir einnota áhöld og efni vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands.

1. gr. Gildissvið.

Í reglugerð þessari er kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga almannatrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við einnota áhöld og efni vegna aðgerða hjá sérgreinalæknum í handlækningum, fyrirtækjum þeirra eða hópum sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008, með síðari breytingum.

Reglugerðin tekur til einnota áhalda og efna vegna aðgerða hjá sérgreinalæknum sem reka eigin starfsstofur utan sjúkrahúsa þegar þeir veita þjónustu einstaklingum sem sjúkratryggðir eru samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.

Þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við einnota áhöld og efni vegna þjónustu sérgreinalækna tekur til þeirra verka sem tilgreind eru í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands. Sjúkratryggingar taka ekki til fegrunaraðgerða, samanber gildandi reglugerð um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til. Sjúkratryggingar Íslands annast framkvæmd reglugerðar þessarar.

2. gr. Sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljist sjúkratryggðir hér á landi 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

3. gr. Gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að endurgreiða einnota áhöld og efni vegna aðgerða hjá sérgreinalæknum, fyrirtækjum þeirra eða hópum sérgreinalækna , sbr. 1. gr., samkvæmt ákvæðum reglugerðar þessarar, á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Heimildin gildir frá 1. janúar 2019 til og með 31. október 2023 og er háð því að rekstur læknis uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í lögum, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, lög um sjúkratryggingar og lög um landlækni. Jafnframt skulu vera uppfylltar lágmarkskröfur Sjúkratrygginga Íslands vegna skurðstofureksturs utan sjúkrahúsa.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort læknir uppfylli kröfur og skilyrði 1. mgr.

4. gr. Endurgreiðslur.

Sjúkratryggingar Íslands endurgreiða kostnað við einnota áhöld og efni að fullu, sbr. þó 2. mgr., skv. gjaldskrá sem stofnunin gefur út, sbr. 3. gr. Að auki greiðir stofnunin að fullu fyrir eftirfarandi atriði samkvæmt framlögðum sundurliðuðum innkaupsreikningi ásamt greiðslukvittunum:

1. Akkeri, skrúfur, plötur Endobutton/TightRope eða sambærilegan festibúnað vegna bæklunaraðgerða. Ef Endobutton/TightRope er notað í krossbandaaðgerðum fer með ein skrúfa en annars eru notaðar tvær skrúfur.
2. Einnota sílikon þráð og túpu vegna gjaldliðar 51-059-02.
3. Brjóstapúða og net vegna 81-Q25-08 og 81-Q-25-09.
4. Vefjaþenjara og net vegna 81-Q25-18 og 81-Q25-19.
5. Brjóstapúða og einnota leggi vegna fitufyllingar vegna 81-Q25-14 og 81-Q25-15.

Kostnaður vegna efnis við svæfingar vegna tannlækninga er eingöngu greiddur vegna sjúklinga sem rétt eiga á endurgreiðslu vegna tannlækninga og í sömu hlutföllum og gildir um tannlækningarnar.

5. gr. Rafræn skil sérgreinalækna.

Sérgreinalæknar skulu senda með rafrænum hætti reikninga til Sjúkratrygginga Íslands fyrir einnota efni og áhöld. Greiðslur skulu miðast við heildarverð samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Þar sem sérgreinalæknar vinna saman í hópi og/eða hafa sameiginlegan rekstur í fyrirtækisformi er þeim heimilt að óska eftir því að greiðsla renni til fyrirtækisins, en í nafni viðkomandi læknis, enda sé reikningur sendur inn af fyrirtækinu í nafni læknisins.

Við sendingu rafrænna reikninga ber að fara eftir færslulýsingu sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt.

Reikningar skulu berast Sjúkratryggingum Ísland í síðasta lagi 15. næsta mánaðar eftir að þjónusta er veitt.

6. gr. Eftirlit.

Læknum Sjúkratrygginga Íslands, eða hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmönnum þegar það á við, skal heimilt að skoða þann hluta sjúkraskrár sem nauðsynlegt er vegna eftirlits með reikningsgerð á hendur stofnuninni. Jafnframt er sérgreinalæknum skylt að veita læknum, eða eftir atvikum hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmönnum Sjúkratrygginga Íslands, þær upplýsingar og gögn sem stofnuninni eru nauðsynleg vegna eftirlitshlutverks hennar, sbr. 45. og 46. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sérgreinalæknum og/eða fyrirtækjum sameiginlegs rekstrar þeirra er jafnframt skylt að halda aðgerðabók, þar sem fram koma dagsetningar aðgerða; hvort um svæfingu, deyfingu með lyfjagjöf í æð eða eingöngu deyfingu hafi verið að ræða og auðkenni aðgerða skv. gjaldskrá.

Þá skulu þessir aðilar ennfremur hafa sérstakan gjaldalið í bókhaldi sínu þar sem fram komi útlagður efniskostnaður og einnig greiðslur frá Sjúkratryggingum Íslands.

7. gr. Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 2. mgr. 38. gr. og 55. gr. laga um sjúkratryggingar, nr. 112/2008, með síðari breytingum, öðlast gildi 1. janúar 2019 og tekur til kostnaðar við einnota áhöld og efni vegna þjónustu sem veitt er á tímabilinu 1. janúar 2019 til og með 31. október 2023.