Reglugerð um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til.

1. gr. Gildissvið.

Í reglugerð þessari og fylgiskjali með henni er kveðið á um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, sbr. lög nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, hvort sem læknisþjónustan er veitt á sjúkrahúsi sem rekið er af ríkinu, hjá sjálfstætt starfandi sérgreinalækni eða öðrum aðilum sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samið við samkvæmt IV. kafla laga nr. 112/2008.

2. gr. Sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljist sjúkratryggðir hér á landi 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

3. gr. Lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka til.

Lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka til eru lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð er ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, s.s. alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Með skertri líkamsfærni er átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem truflar athafnir daglegs lífs.

Auk tilvika sem tilgreind eru í 1. mgr. taka sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkast utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari.

Sjúkratryggingar taka ekki til fegrunaraðgerða en til fegrunaraðgerða teljast m.a. brjóstastækkanir, strekking magahúðar í fegrunarskyni, aðgerðir á andliti og eyrum til að lagfæra minniháttar útlitsafbrigði, önnur en ör.

4. gr. Undanþágur.

Sjúkratryggingar taka ekki til annarra lýtalækninga, en tilgreindar eru í VI. dálki í fylgiskjali með reglugerð þessari, nema fyrir liggi fyrirfram samþykkt undanþága samkvæmt 2. mgr.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en tilgreindar eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Krefjist þjónustan innlagnar á sjúkrahús skal sjúkrahúsið þó ákveða hvort veita skuli undanþágu.

Umsókn um undanþágu vegna lýtalækninga sem krefjast fyrirfram samþykkis Sjúkratrygginga Íslands, skv. 1. mgr. skal vera á því formi sem stofnunin ákveður og skal vottorð heilsugæslu- eða heimilislæknis um skerta líkamsfærni hins sjúkratryggða fylgja umsókninni. Réttur sjúkratryggðs til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna lýtalækninga þegar krafist er fyrirfram samþykkis Sjúkratrygginga Íslands skv. 1. mgr., fellur niður ef meðferð er framkvæmd án umsóknar um undanþágu eða áður en stofnunin hefur tekið afstöðu til umsóknar.

5. gr. Sjúkraskrá.

Með sjúkdómsgreiningu í sjúkraskrá skal varðveita mynd sem sýnir lýti og eftir atvikum stærð þess áður en meðferð hefst. Í sjúkraskrá skal einnig varðveita meðferðaráætlun og lýsingu læknis á þeim árangri sem að er stefnt. Í áætluninni skal tilgreina einstök læknisverk, sbr. gildandi gjaldskrá, svo og fjölda þeirra. Um færslu sjúkraskrár fer að öðru leyti skv. II. kafla laga nr. 55/2009 um sjúkraskrár.

6. gr. Kostnaðarhlutdeild sjúkratryggðra.

Um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna lýtalækninga fer samkvæmt reglugerð um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu (nú reglugerð nr. 1204/2008).

7. gr. Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð greiðslna vegna lýtalækninga utan heilbrigðisstofnana samkvæmt reglugerð þessari er heimilt að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar almannatrygginga samkvæmt lögum um almannatryggingar. Í öðrum tilvikum fer um kærur samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

8. gr. Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 17.-19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og 2. mgr. 6. gr. laga nr. 55/2009 um sjúkraskrár, öðlast gildi 1. október 2009. Frá sama tíma fellur reglugerð nr. 471/2001 um greiðslur sjúkratrygginga fyrir lýtalækningar og fegrunaraðgerðir úr gildi.

Heilbrigðisráðuneytinu, 21. ágúst 2009.

Ögmundur Jónasson.

Berglind Ásgeirsdóttir.