Inflúensu A veirur

Inflúensu A veirur eru einnig flokkaðar eftir ákveðnum tegundum prótína á yfirborði þeirra, hemagglútínín (H) og neuramínidasa (N). 18 undirtegundir hemagglútínín og 11 fyrir neuramínidasa hafa verið skilgreindar. Samsetning H og N undirtegunda skilgreinir undirstofna inflúensu, svo sem núverandi árlegar inflúensuveirur, A(H1N1) eða A(H3N2). H og N prótín inflúensuveira breytast nær stöðugt lítillega í takt við útbreiðslu þeirra og því þarf sífellt að endurskoða samsetningu inflúensubóluefna til að þau haldi virkni. Þessar smávægilegu breytingar geta leitt til misalvarlegra árlegra inflúensufaraldra en H og N merkingarnar breytast ekki við þær (stofn þróast en kemur ekki fram eiginlegur nýr stofn).

Sögulega fara heimsfaraldrar af stað þegar nýr stofn inflúensuveiru A kemur fram. Þá hefur yfirleitt komið fram ný H+N samsetning vegna endurröðunar. Endurröðun felst í blöndun erfðaefnis úr tveimur veirum: Til dæmis smit H5N1 og H3N2 í sama dýri (oftast fuglum) á sama tíma getur leitt til að komi fram til dæmis H5N2 stofn sem ekkert dýr hefur áður smitast af og viðnám því lítið gegn útbreiðslu nýju veirunnar. Til að nýr stofn berist milli manna þurfa yfirleitt einnig að koma til stökkbreytingar í H og/eða N, sem leiða til aðlögunar nýja stofnsins að spendýrum og er þá komin fram veira sem getur smitast milli manna. Skortur á ónæmi fólks í samfélaginu fyrir slíkum nýjum stofnum getur þá leitt til mikillar útbreiðslu og alvarlegs faraldurs. Heimsfaraldrar inflúensu A, sem við þekkjum eru:

• 1918 (H1N1): Spænska veikin, sem olli milljónum dauðsfalla á heimsvísu.

• 1957 (H2N2): Asíuflensan, sem kom í stað H1N1 fram til 1968.

• 1968 (H3N2): Hong Kong flensan, sem hefur síðan verið viðvarandi samhliða H1N1.

• 2009 (H1N1): Svínaflensan, endurraðaður stofn upprunalegu H1N1 veirunnar.

Inflúensustofnar sem eru aðlagaðir að öðrum dýrum geta sýkt menn. Inflúensusmit frá dýrum til manna gerast reglulega og teljast til súna (sjúkdómar sem smitast frá dýrum í menn), en sjaldan leiða slík smit til heimsfaraldurs. Til þess að súnur berist auðveldlega milli manna og leiði til faraldurs þarf röð „óheppilegra“ stökkbreytinga til aðlögunar að mönnum eða endurröðun með betur aðlagaðri veiru.

Fuglainflúensa

Fuglainflúensuveirur sýkja fyrst og fremst fugla en geta smitast yfir til spendýra, þar á meðal manna. Smit í mönnum eru algengust í Suðaustur-Asíu þar sem nábýli manna og fugla er mikið.

Fuglainflúensu er enn fremur skipt í tvo flokka:

• Væg fuglainflúensa (e. low pathogenic avian influenza, LPAI): Einkennalaus eða veldur vægum sjúkdómi hjá fuglum. Lítið veirumagn, dreifist milli fugla í nábýli en lítið út á við.

• Skæð fuglainflúensa (e. high pathogenic avian influenza, HPAI): Getur breiðst hratt út og valdið alvarlegum sjúkdómi í fuglum og hugsanlega öðrum dýrategundum. Mikið magn af veiru finnst í driti og á fjöðrum veikra fugla.

Árið 2021 fór nýtt afbrigði HPAI veiru af H5N1 stofni, sem kallast H5N1 klasi 2.3.4.4b, að breiðast út um allan heim meðal villtra fugla. Þessi stofn hefur leitt til:

• Stórfelldra faraldra í alifuglum og villtum fuglum.

• Tíðum smitum til spendýra eins og minka, refa, sela og sæljóna, auk katta og músa. Flest spendýr sem hafa sýkst hafa sjálf verið innan um veika fugla eða í umhverfi sem er mengað af fugladriti. Smit hafa þó sennilega einnig dreifst milli dýra.

• Tilfella í mönnum af og til, oftast tengdum beinni snertingu við sýkta fugla eða umhverfi þeirra.

Frá september til desember 2024 hefur verið tilkynnt um HPAI H5N5 faraldra í norðurhluta Evrópu, þar á meðal hjá alifuglum og villtum fuglum á Íslandi, Bretlandi, Færeyjum og Noregi, víðar eingöngu í villtum fuglum.

Gæludýr og húsdýr

Fuglar svo sem hænsni sem ganga úti og eru í náinni snertingu við villta fugla eða drit villtra fugla smitast auðveldlega af H5N1 og H5N5. Flest smit til manna frá dýrum hafa verið frá fuglum. Kattardýr, þar á meðal heimiliskettir og stór kattardýr, hafa veikst af H5N1 í tengslum við útbreiðslu í fuglum. Útbreiðsla hefur orðið í mjólkurkúm í Bandaríkjunum og sýkingar katta þar hafa einnig verið tengdar við ógerilsneydda mjólk (sjá síðar). Sýking leiðir oft til dauða katta. Ekki hefur orðið vart við smit frá kattardýrum til manna. Hundar geta einnig smitast af H5N1 ef þeir komast í nána snertingu við sýkta fugla.

Sýkingar í mönnum

Tilfelli fuglainflúensu í mönnum stafa oftast af náinni snertingu við sýkta fugla, úrgang fugla eða mengað umhverfi án viðeigandi varúðarráðstafana. Smit verður við:

• Meðhöndlun lifandi eða dauðra fugla.

• Þrif á menguðu svæði.

• Loftborið smit vegna ýringar frá fjöðrum, fugladriti eða öðru úr umhverfi veikra fugla.

Ekki er hætta á smiti við neyslu vel eldaðra eggja eða kjöts þar sem veiran drepst við hitun. Almennur þvottur drepur inflúensuveiru.

Einkenni hjá fólki sem hefur greinst með fuglainflúensu hafa verið allt frá engum eða vægum til alvarlegra og dauða. Einkennalaus smit geta fundist við skimun áhættuhópa og eru merki um að veiran mengar umhverfi og berst aðeins í augu eða slímhúð sem sýni er tekið frá, án þess að valda sýkingu. Væg einkenni líkjast oft dæmigerðum flensueinkennum, svo sem hita, hósta eða tárubólgu. Úða- eða loftbornar veiruagnir geta borist djúpt í öndunarveginn og valda þá hugsanlega veikindum, mögulega alvarlegum, svo sem veirulungnabólgu eða heilabólgu.

Ísland og Evrópa

Frá árinu 2021 hefur fuglainflúensa A(H5N1) breiðst verulega út um Evrópu og á heimsvísu hjá milljónum fugla, fyrst og fremst villtum vatnafuglum, sjófuglum og alifuglum. Einnig hefur verið tilkynnt um sýkingar spendýra. Á Íslandi greindist fuglainflúensa A(H5N1) fyrst í villtum fuglum í apríl 2022 og síðar sama ár í hópi heimilishænsna á einum stað.

Haustið 2023 greindist fuglainflúensa A(H5N5) í fyrsta sinn í villtum fuglum á Íslandi og svo aftur í september 2024. Í desember 2024 var tilkynnt um alifuglafaraldur H5N5 í kalkúnabúi hérlendis. Í janúar 2025 hefur verið staðfest að að minnsta kosti tveir heimiliskettir á mismunandi svæðum á Íslandi hafi veikst af H5N5 fuglainflúensu og aðrir kettir hafa líklega drepist af sama stofni. Þetta eru fyrstu spendýrin sem greinast með HPAI á Íslandi og fyrstu tilfelli H5N5 í gæludýrum sem tilkynnt er um til Alþjóðadýraheilbrigðisstofnunarinnar (WOAH). Mikill fjöldi veikra og dauðra farfugla hefur fundist um þessar mundir, aðallega á höfuðborgarsvæðinu, og hefur H5N5 fuglainflúensa verið staðfest í álftum og gæsum.

Þrátt fyrir að veruleg útsetning sé fyrir hendi innan ESB/EES-svæðis undanfarin ár, sérstaklega vegna A(H5) alifuglafaraldra, hafa engar tilkynningar borist um staðfestar sýkingar í mönnum. Spánn tilkynnti um tvö A(H5N1) tilfelli árið 2022 og Bretland um eitt árið 2021, en greiningarnar voru ótengdar veikindum og raktar til mengunar við slátrun veikra dýra og hreinsun á dýrabúum eftir slátrun.

Norður-Ameríka

Í mars 2024 greindist HPAI H5N1 af arfgerð B3.13 í mjólkurkúm í Bandaríkjunum og hefur sýkingin dreifst í fjölda kúabúa. Útbreiðsla H5N1 í mjólkurkúm er fyrst og fremst vegna mjaltabúnaðar og flutninga nautgripa milli ríkja. Kýr eru einnig taldar hafa smitað önnur dýr, þar á meðal fólk. Einkenni hjá sýktum kúm eru helst minni mjólkurframleiðsla, ólíkt alifuglum, þar sem veikindi og dauðsföll eru augljós. Arfgerð B3.13 og D1.1 (hér að neðan) hafa ekki fundist í Evrópu.

Þegar þetta er skrifað hefur Sóttvarnastofnun Bandaríkjanna (CDC) skráð 74 staðfestar eða líklegar sýkingar í mönnum. Flest tilfellin tengjast beinni útsetningu fyrir veikum mjólkurkúm (44 manns) eða alifuglum (23 manns). Ekki hefur orðið vart við smit milli manna. Flest tilfelli manna sem tengjast arfgerðinni sem er í umferð í mjólkurkúm hafa verið væg.

Tvær alvarlegar sýkingar í Norður-Ameríku hafa verið tengdar mismunandi D1.1 arfgerðum sem villtir farfuglar bera: Ein leiddi til dauða einstaklings, sem var eldri en 65 ára, með undirliggjandi sjúkdóma og hafði verið í snertingu við dauða fugla í bakgarði sínum. Hin sýkingin var hjá unglingi sem er nú á batavegi eftir langvarandi gjörgæslumeðferð.

Bólusetningar og forvarnir vegna starfstengdrar smithættu

Hættan á umfangsmiklum faraldri af völdum nýrrar inflúensu A veiru er til staðar vegna hugsanlegrar endurröðunar milli inflúensuveiru fugla og veira sem eru aðlagaðar að mönnum eða öðrum spendýrum. Að koma í veg fyrir samhliða sýkingar mismunandi inflúensuveira í spendýrum, þar með talið í mönnum, er lykillinn að því að draga úr hættu á endurröðun og heimsfaraldri.

Mælt hefur verið með bólusetningu gegn árlegri inflúensu fyrir fólk í starfstengdri áhættu á fuglainflúensu frá hausti 2023 hér á landi, til að draga úr hættu á samsmiti manna- og fuglainflúensuveira við þær aðstæður. Hefðbundin bólusetning gegn árlegri inflúensu veitir þó ekki vörn gegn fuglainflúensu og því skal fylgja ráðleggingum og reglum um sýkingavarnir þar sem hætta er á smiti fuglainflúensu.

Sérstakt bóluefni gegn fuglainflúensu A(H5) var nýlega samþykkt af Lyfjastofnun Evrópu (EMA). Markhópar bólusetningar eru fyrst og fremst einstaklingar sem eru í sínu starfi útsettir fyrir dýrum, úrgangi þeirra eða menguðu umhverfi. Í ljósi þess að nýlegar sýkingar af A(H5N1) meðal hópa sem eru útsettir í starfi hafa verið vægar og engar sýkingar í mönnum hafa verið tilkynntar í ESB/EES-ríkjum hingað til, eru bólusetningar almennt ekki taldar nauðsynlegar á þessum tímapunkti. Í Finnlandi hefur starfsfólki í aukinni áhættu verið boðin bólusetning. Aukin dreifing í spendýrum, aukning á alvarlegum veikindum hjá fólki eða staðfest smit milli manna, hér eða erlendis, gæfu tilefni til bólusetninga fólks í starfstengdri áhættu hér á landi.

Sýkingavarnir fela meðal annars í sér:

• Vandaða handhreinsun (með handþvotti og handspritti).

• Að forðast beina snertingu við sýkta fugla eða umhverfi þeirra.

• Notkun hlífðarbúnaðar við meðhöndlun dýra eða hreinsun þar sem veik dýr eða hræ hafa verið: Andlitsgrímur (veirugrímur), augnhlífar og ógegndræpur hlífðarfatnaður.

• Innleiðingu öryggisráðstafana á býlum samkvæmt viðeigandi leiðbeiningum. Góð loftræsting, vönduð þrif, meindýravarnir og fleira draga úr dreifingu inflúensuveira.

Þrátt fyrir að hætta á sýkingu og sérstaklega veikindum sé lítil ættu einstaklingar sem eru útsettir fyrir fuglainflúensu (til dæmis vegna beinnar snertingar við sýkt dýr eða hræ dýra sem hafa látist úr fuglaflensu) að fylgjast með einkennum hjá sér í 14 daga. Ef einkenni koma fram (til dæmis hiti >38°C, hósti, mæði) skal hafa samband næstu heilsugæslustöð til að fara í sýnatöku án tafar.

Forvarnir hjá almenningi

Almennt hreinlæti og þrif skipta mestu máli. Þetta felur í sér reglulegan handþvott með sápu og vatni eða notkun á handspritti, sérstaklega eftir meðhöndlun fugla eða mengaðra yfirborða. Einnig ætti að leggja áherslu á ábyrga meðhöndlun alifugla og villtra dýra, svo sem að nota hanska, forðast að snerta sig í framan og þvo hendur og þrífa menguð yfirborð vandlega. Fólk sem heldur fugla, þar með talið heimilishænsni, þarf að huga að sértækari vörnum gegn smiti til heimilisfólks ef fuglarnir veikjast, samanber leiðbeiningar. Neysla ógerilsneyddrar mjólkur er varhugaverð.

Almenningur ætti einnig að lágmarka útsetningu meðal annars með því að:

• halda sig frá veikum eða dauðum villtum fuglum og dýrum og

• takmarka umgengni heimilis- og gæludýra við villt dýr þegar smit eru útbreidd.

Viðbúnaður við heimsfaraldri inflúensu

Áhrifaríkasta vörnin gegn heimsfaraldri er öflugt kerfi til vöktunar til að bera kennsl á ógnir áður en þær ná fótfestu í samfélögum og áætlun um viðbrögð ef ógn kemur fram.

Súnur hafa komið fram með aukinni tíðni síðan um miðja 20. öld, sérstaklega þar sem nábýli villtra dýra við heimilisdýr og fólk er náið. Markaðir sem selja lifandi villt spendýr og fugla, eru sérstök áhættusvæði fyrir slíka sjúkdóma. Þegar ný öndunarfæraveira byrjar að dreifast milli manna munum við ólíklega getað stöðvað útbreiðslu.

Alþjóðleg geta til að framleiða inflúensubóluefni er um 6,8 milljarðar skammta á ári. Enn sem komið er hafa ekki komið fram bóluefni gegn inflúensu sem framleidd eru án þess að rækta veiruna í miklu magni. Því væri bóluefni ekki fáanlegt í að minnsta kosti sex mánuði eftir að ný veira nær nógu mikilli útbreiðslu til að teljast ógn með tilliti til heimsfaraldurs. Bóluefni gegn nýstárlegum inflúensuveirum þarf oft að gefa í tveimur skömmtum til að fá fullnægjandi vörn. Því verður að auka getu til að þróa og framleiða bóluefni og flýta framleiðsluferli, til dæmis með notkun mRNA tækni, til að efla viðbragðið við næsta heimsfaraldri inflúensu.

Bóluefni munu ekki koma alfarið í veg fyrir smit þó þau geti veitt vörn gegn alvarlegum veikindum. Fólk í mestri hættu á alvarlegum veikindum getur þurft að verja með fyrirbyggjandi notkun veiruhamlandi lyfja. Einnig er hægt að nota slík lyf til að meðhöndla þá sem er hætt við að veikist hastarlega eða til að draga úr smithættu. Lyfin þurfa þá að vera aðgengileg sem flestum sem þau geta þurft. Forgangsröðun í bólusetningu meðan bóluefni er af skornum skammti þarf meðal annars að taka tillit til aðgengis að meðferð ef veikindi koma upp.

Gangur inflúensusýkingar er hraðari en margra annarra veirusýkinga. Veikindi koma yfirleitt fram á 1–2 sólarhringum eftir smit og mest smithætta til annarra er fyrstu 2–3 dagana. Fólk getur verið veikt mun lengur og fylgikvillar svo sem bakteríusýkingar eru algengir. Til mikils er að vinna að takmarka útbreiðslu heimsfaraldurs þar til hægt er að kveða hann niður með bólusetningu vegna hárrar dánartíðni sumra fylgikvilla, til dæmis blóðsýkinga af völdum Streptókokka.

Aðgerðir sem beitt var á samfélagsgrundvelli í COVID-19 faraldrinum geta á einstaklingsgrundvelli haft mikið að segja í heimsfaraldri (og árlegum faröldrum) inflúensu:

• Handhreinsun og hreinlæti við hósta og hnerra,

• að halda sig heima (og ferðast ekki) ef veikindi gera vart við sig og að

• takmarka umgengni við viðkvæma hópa svo sem ónæmisbælda ef veikindi koma upp á heimilinu eða meðal samstarfsfólks.

Sóttvarnalæknir