GEV hefur nú lokið við rannsókn á tveimur alvarlegum óvæntum atvikum sem áttu sér stað í og við íbúðakjarna fyrir fatlað fólk í Hólmasundi 2 í Reykjavík, sem rekinn er á grundvelli laga nr. 38/2018, um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. laga nr. 88/2021, um Gæða- og eftirlitsstofnun velferðarmála (lög um GEV), ber stofnuninni að birta eftirlitsskýrslur, eða útdrætti úr þeim, á aðgengilegan og skipulegan hátt. Með vísan til þess og að teknu tilliti til persónuverndarsjónarmiða allra hlutaðeigandi hefur skýrslan nú verið birt á vefsíðu GEV.

Í ágúst 2024 bárust GEV tvær tilkynningar frá forstöðumanni Hólmasunds 2 um að alvarleg óvænt atvik hefðu átt sér stað í þjónustunni. Í fyrri tilkynningunni og meðfylgjandi atvikalýsingu kom m.a. fram að atvikið hafi átt sér stað inni í íbúð notanda þjónustunnar þegar notandi datt/seig úr segllyftu á gólfið. Í seinni tilkynningunni og meðfylgjandi atvikalýsingu kom m.a. fram að atvikið hafi átt sér stað með þeim hætti að notandi hafi fallið úr hjólastól sínum á leið niður útitröppur í göngutúr með starfsmanni þjónustuveitanda með þeim afleiðingum að hann hlaut m.a. beinbrot. Þar sem framangreindar tilkynningar vörðuðu sama þjónustuveitanda og sama þjónustunotanda voru þær sameinaðar í málaskrá GEV.

Þann 11. september 2024 hóf GEV rannsókn á hinum alvarlegu óvæntu atvikum í samræmi við 3. mgr. 12. gr. laga um GEV. Markmið rannsóknar GEV samkvæmt framangreindu lagaákvæði er að leita skýringa á hinum alvarlegu óvæntu atvikum sem nýst geta til að koma í veg fyrir að sambærileg atvik eigi sér stað og bæta þannig gæði og öryggi þjónustu sem veitt er í Hólmasundi 2. Við rannsókn málsins fór fram ítarleg gagnaöflun og einnig haft samráð við hlutaðeigandi aðila en lögmanni notanda þjónustunnar, aðstandendum hans og persónulegum talsmanni var gefinn kostur á að koma að athugasemdum.

Samhliða rannsókn stofnunarinnar á hinum alvarlegu óvæntu atvikum stofnaði GEV til frumkvæðisathugunar á þjónustunni í Hólmasundi 2 á grundvelli 14. gr. laga um GEV. Þeirri úttekt lauk í desember 2024 með skýrslu sem birt var á vefsíðu GEV þar sem sett voru fram úrbótatilmæli til þjónustuveitanda varðandi þau atriði sem þurfti að bæta í þjónustunni í Hólmasundi 2 sem GEV mun fylgja eftir.

Rannsókn GEV leiddi í ljós að skýringar voru að baki atvikunum sem raktar voru til atriða sem þjónustuveitandi ber ábyrgð á og þeim gerð ítarleg skil í skýrslu GEV, sjá stutta samantekt hér að neðan. Í kjölfar rannsóknar GEV á hinum alvarlegu óvæntu atvikum og frumkvæðisathugun GEV á þjónustunni í Hólmasundi 2 hefur þjónustuveitandi unnið að því að bæta úr annmörkum í þjónustunni til að koma í veg fyrir að atvik sem þessi endurtaki sig og til að tryggja gæði og öryggi í þjónustunni sem veitt er fötluðum íbúum í Hólmasundi 2 í Reykjavík.

Helstu niðurstöður í skýrslu GEV:

• Þar sem ekki var staðsett kalltæki/öryggishnappur inni í íbúð notanda þjónustunnar þurfti starfsmaður þjónustuveitanda að skilja notandann eftir einan í segllyftu á meðan hann fór fram og kallaði eftir aðstoð starfsmanns. Hefur þjónustuveitandi nú kallað eftir tilboði í kalltæki og á meðan verður notast við talstöðvar.

• Þar sem notandi þjónustu var ekki festur í hjólastól í samræmi við einstaklingsbundna þjónustuáætlun hans féll hann úr hjólastólnum þegar starfsmaður fór niður útitröppur með stólinn og hlaut við það m.a. beinbrot. Þjónustuveitandi vinnur nú að því að safna mikilvægum grunnupplýsingum um notendur í Hólmasundi 2, t.d. hvernig eigi að festa notandann í hjólastólinn þegar hann fer út, í vinnumöppur svo starfsfólk geti nálgast þær á einfaldan og sýnilegan hátt.

Skýrslu GEV vegna rannsóknarinnar má nálgast hér