Tillaga Ríkisendurskoðunar:
Sjúkratryggingar Íslands þurfa í samstarfi við velferðarráðuneyti að efla samninga- og greiningadeildir sínar og styrkja fagþekkingu starfsmanna sinna á samningum og kaupum á heilbrigðisþjónustu. Að mati Ríkisendurskoðunar er það forsenda þess að stofnunin geti samið um og keypt heilbrigðisþjónustu í umboði ráðherra á markvissan hátt. Í því sambandi verður stjórn stofnunarinnar að marka langtímastefnu.

Hvað hefur gerst:
Stjórn Sjúkratrygginga Íslands hefur staðfest langtímastefnu stofnunarinnar ásamt tillögum að aðgerðum til að innleiða hana sem er í samræmi við heilbrigðisstefnu stjórnvalda. Skipulagi stofnunarinnar var breytt frá og með árinu 2021. Verkefni samningadeildar hafa verið skýrð og deildinni veitt aukið svigrúm til að sinna samningagerðinni sjálfri. Ný eftirlitsdeild fylgist með starfsemi samningsaðila og þeirra þjónustuveitenda sem þiggja greiðslur frá stofnuninni.

Tillaga Ríkisendurskoðunar:
Mikilvægt er að samningar Sjúkratrygginga Íslands um heilbrigðisþjónustu byggi á ítarlegum greiningum á þörfum landsmanna fyrir heilbrigðisþjónustu og tryggi hæfilegt þjónustumagn af viðunandi gæðum. Brýnt er að stofnunin forgangsraði þjónustukaupum sínum til að koma í veg fyrir óhóflegan biðtíma og óhagkvæma nýtingu þess fjár sem varið er til kaupanna. Í þessu skyni þarf stofnunin að hafa virkt eftirlit með raunkostnaði þjónustuveitenda og greina ábata og kostnað ólíkra þjónustuleiða í samhengi við heildarhagsmuni sjúkratryggðra og ríkisins.

Hvað hefur gerst:
Með nýju skipulagi var auk nýrrar eftirlitsdeildar stofnuð hagdeild sem er ætlað veigamikið hlutverk við greiningarvinnu, þ.m.t. á ábata og kostnaði ólíkra þjónustuleiða. Upplýsingatæknimál eru nú komin á sér svið innan stofnunarinnar til að styrkja getu hennar til að vinna sjálfstæðar greiningar á verksviði sínu.

Tillaga Ríkisendurskoðunar:
Ríkisendurskoðun hvetur Sjúkratryggingar Íslands til að þróa og innleiða leiðir til að tryggja gæði og mæla árangur þeirrar þjónustu sem stofnunin semur um kaup á, t.d. í formi gæðavísa. Í þessu augnamiði þarf stofnunin að taka til skoðunar hvort styðjast megi í auknum mæli við klínískar leiðbeiningar og læknisfræðilegar ábendingar þegar teknar eru ákvarðanir um samninga og greiðsluþátttöku. Brýnt er að stofnunin efli eftirlit með þeirri þjónustu sem keypt er og tryggi endurskoðun samninga ef tilefni er til.

Hvað hefur gerst:
Sjúkratryggingar Íslands hafa í vaxandi mæli vísað til klínískra leiðbeininga í samningum sínum og gert kröfur um skil á tilteknum gæðavísum og árangursmælingum. Breytt skipulag stofnunarinnar hefur haft jákvæð áhrif á getu hennar til að sinna þessum verkefnum. Notkun staðlaðra samningsskilmála og aukin formfesting samningavinnu skapar styrkari grundvöll fyrir eftirlit með samningum og endurskoðun þeirra.

Tillaga Ríkisendurskoðunar:
Mikilvægt er að Sjúkratryggingar Íslands tryggi markviss og þjóðhagslega hagkvæm kaup á heilbrigðisþjónustu með samningum sínum. Í því sambandi þarf að endurskoða rammasamningsfyrirkomulag vegna kaupa á þjónustu sérgreinalækna utan sjúkrahúsa. Ríkisendurskoðun hvetur stofnunina til að kanna hvort mögulegt sé að semja um þjónustu hverrar sérgreinar fyrir sig með ítarlegum kröfulýsingum sem taka mið af þörfum sjúkratryggðra, markmiðum laga og viðmiðum Embættis landlæknis.

Hvað hefur gerst:
Ósamið er um heilbrigðisþjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna og
sjúkraþjálfara. Sjúkratryggingar Íslands hafa leitast við að breyta samningum sínum í
samræmi við athugasemdir Ríkisendurskoðunar, m.a. hvað snýr að kröfulýsingum og
skilgreiningu gæðavísa sem unnið er að í samstarfi við lykilstofnanir innan
heilbrigðiskerfisins. Beðið er álits Samkeppniseftirlitsins um rétt aðila á markaði að
bindast samtökum við verðlagningu á þjónustu.

Tillaga Ríkisendurskoðunar:
Ríkisendurskoðun telur brýnt að Sjúkratryggingar Íslands þrói áfram samning stofnunarinnar við Landspítala um framleiðslutengda fjármögnun klínískrar þjónustu í góðu samstarfi við spítalann og velferðarráðuneyti. Til mikils er að vinna að samningurinn verði nýttur til að hámarka skilvirkni og hagkvæmni spítalans sem einnar af meginstoðum íslensks heilbrigðiskerfis.

Hvað hefur gerst:
Nýr samningur Sjúkratrygginga Íslands við Landspítala um framleiðslutengda fjármögnun hefur verið undirritaður. Sambærilegur samningur við Sjúkrahúsið á Akureyri tók gildi á sama tíma.